曹式丽治疗特发性膜性肾病经验浅析

IgA 肾病( IgA nephropathy, IgAN) 系以 IgA 为主的 免疫复合物在肾小球系膜区或毛细血管袢沉积为主要 特征的原发性肾小球疾病, 常见反复发作的镜下血尿 或肉眼血尿, 系全球范围内常见的原发性肾小球疾 病 [1 -4 ] , 亦是我国常见慢性肾脏病类型, 目前约占我国 肾小球疾病发病的 20% ~ 30%。由于其病变不断进 展, IgA 肾病罹患人群往往在发病 10 ~ 20 年间进入终 末期肾病( end stage of renal disease, ESRD) 阶段。因 此, IgA 肾病诊疗长期作为肾脏病领域临床与科研的 重点与难点问题。尽管现代医学对 IgA 肾病已开展大 量临床与基础研究, 发病机制阐释日益深入, 但其临床 诊疗却乏善可陈, 鲜有突破 [5 ] 。寻找有效临床干预模 式已成为当前相关领域亟待解决的临床与基础研究现 实问题。IgA 肾病的中医药诊疗作为有别于传统西医 经典治疗方案的干预途径与治疗模式, 临床疗效确切, 卫生经济学价值高, 具有较好的临床应用优势与前景。 基于中医理论指导的辨证论治模式已成为 IgA 肾病防 治的重要组成部分, 对于相关中医学术经验的整理与 挖掘具有重要的临床与科研价值。曹式丽 , 教授、 博士研究生导师, 从事中 医临床教学工作 40 余年, 现为全国名老中医药专家、 全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、 天津 市名中医, 长期致力于以 IgA 肾病为代表的慢性肾脏 疾病中医临床证候特征、 病机演变规律与优势辨治方 案的筛选工作。在长年的临床工作实践中逐步形成了 特色中医学术思想。近年来, 依托国家中医药管理局 “曹式丽全国名老中医药专家传承工作室” 建设, 天津 中医药大学第一附属医院肾病科开展了对曹式丽教授 中医肾病学术经验的系统整理与挖掘研究, 本文即是 上述系列学术研究的重要组成部分, 即基于“从风论 治”学说, 浅析曹式丽教授中医药治疗 IgA 肾病的特 色辨治思维与用药规律。1 IgA 肾病 “从风论治” 的病机阐释IgA 肾病具有复发性、 变化性等特点, 符合风邪为 病特征, 且迁延难愈, 病势缠绵。究其病因病机, 除基 础病变复杂外, 尚与生态系统因素密切相关。基于单 一病因病机角度开展分析, 已难以实现对 IgA 肾病中 医病机全面、 系统的阐释。IgA 肾病的病机阐释亦应 置于由自然环境、 基础体质、 社会人文、 生活习惯、 基础 病变与中医证候相关性等共同构成的生态大系统背景 下予以开展 。“从风论治” 尤为如此, 随着病变的发 展, IgA 肾病的病机变化往往遵循由 “外风侵袭” 至 “内 风为患” 的发展过程, 而“风湿相搏” 则贯穿 IgA 肾病 病变过程始终。1. 1 外风侵袭是发病始动因素 外风“取象比类” 于 自然界空气快速流动之气象, 轻扬开泄, 为百病之长, 具有向上向外、 来去迅疾、 动摇不定等特性。外风致 病, 往往具有进展迅速, 善动不居, 变证频出, 易袭上 部、 肌表、 阳经等特点。起病多见恶寒发热, 鼻塞咳嗽, 咽喉痒痛; 突发皮肤瘙痒, 丘疹; 疼痛游走肢节; 痈疡疮 毒多发等, 而后外风乘虚, 迅速入里, 呈如下表现, 善行数变, 侵袭肾络, 络损血溢, 血不循经, 发为尿血; 轻扬、 向上, 易袭肌表, 肺卫失宣, 水道通调失司, 脾失运化, 水液留滞, 泛溢肌肤, 发为水肿; 外风伤 肾, 封藏失职, 精微外漏。1. 2 内风为患是重要病变环节 既往认为 IgA 肾病 风邪为患, 即为外风为患, 然而内风为病亦是 IgA 肾病 中医病变进程的重要环节。内生风邪的发生, 则多责 之于肝, 或因肝肾阴亏, 营血虚少, 或因阴阳偏盛, 病理 因素侵犯所致。临床表现多见眩晕, 头痛, 麻木; 高热, 神昏, 抽搐; 眩晕, 抽搐, 颤蠕等, 病机以肝失条达, 郁结 化火, 上扰清窍, 或肝阳亢盛, 津液耗伤, 亦或水不涵 木, 肝肾阴虚, 以致阳亢动风; 实热壅盛, 燔灼营阴肝 血, 以致热极动风; 久病阴亏, 筋失濡养, 以致阴虚动 风; 统摄失权, 病久失血, 或气血化生无力, 或夹痰夹 瘀, 阻滞脉络, 血行不畅, 营血亏虚, 筋脉肌肤失养以致 血虚动风。此外, 内风体亏, 卫外不固, 外风乘虚而入, 内外风叠加为患, 进一步加速 IgA 肾病的病情进展。1. 3 “风湿相搏” 贯穿 IgA 肾病始终 风和湿作为慢 性肾脏疾病常见的致病因素, 具有共性特征, 均可自外 感受, 由内而生, 且二者在疾病进程中具有关联性, 如 《临证指南医案·卷五》 谓 : “盖六气之中, 惟风能全兼 五气……兼湿曰风湿……盖因风能鼓荡此五气而伤 人” 。二者在性质上亦存在差异, 风为阳邪, 轻扬开 泄, 善行数变; 湿属阴邪, 重浊黏腻。同时 , “风能胜 湿” , 湿易从风化, 俱无定体。因此, 在 IgA 肾病的病机 演变过程中, 二者往往阴阳交错, 复合为患, 以致“风 湿相搏” , 侵扰至阴之肾, 造成病势迁延, 缠绵难愈。 风湿合邪, 上则肺卫受感, 风生水涌, 面目浮胀, 身半以 上肿甚, 下则大腹满胀, 身半以下及四肢漫肿, 手按没 指, 久从浊化, 衍生秽浊, 与痰瘀搏结于肾, 或络损血 溢, 或瘀痹癥积, 日久由体及用, 虚极成劳, 肾气衰败, 发为肾劳, 若阳偏胜者, 则水不涵木, 阳亢于上, 形成肝 风; 阴偏胜者, 运化不利, 瘀浊痰湿而成溺毒, 累及他 脏, 造成胃脾、 心脑等多脏腑受损, 当见侮脾犯胃, 射肺 凌心, 甚至关格危象。2 IgA 肾病 “从风论治” 的临床应用2. 1 治则治法的确立 由于 IgA 肾病风邪为患具有 病机与表现的多样性, 兼加湿邪, 更进一步加大临床治 疗难度。因此, 临床治疗, 若单纯疏风祛湿, 效果往往 欠佳, 一味壅补更属禁忌。对于治则治法, 强调疏邪宁 关, 外风宜散, 内风宜息, 同时权衡脏腑开阖启闭状态; 强调对兼加病邪如风、 湿、 热等, 特别是湿邪的祛除, 指 出风湿之邪不除, 则邪必于外乘虚而入, 于里变证丛 生。此外, 对于内风为患甚者, 尚强调从肝调理, 根据 病情施以疏肝, 清肝, 平肝, 温肝与养肝之法。2. 2 临床用药的选择 针对外感风邪为病, 强调疏散 解表, 祛邪外出, 以防入里伤及他脏, 加重病情。临床 常依兼加病邪寒热属性, 酌情选用麻黄、 桂枝、 荆芥、 防 风、 苏叶、 浮萍、 牛蒡子、 菊花、 桑叶等药。若蕴结于内, 肆虐为患之内风, 则多从肝着手, 如以香附、 郁金、 苏 梗、 青皮、 橘叶疏肝理气; 旋覆花、 桃仁、 泽兰疏肝通络; 丹皮、 山栀、 黄芩、 竹叶、 连翘、 夏枯草清热凉肝; 羚羊 角、 钩藤、 草决明、 白蒺藜平肝息风; 牡蛎、 生地、 女贞 子、 玄参镇肝滋阴; 肉桂、 吴萸、 细辛、 小茴香、 乌药温肝 散寒; 淫羊藿、 巴戟天、 肉苁蓉、 山萸肉温肾养肝; 当归、 川断、 牛膝、 川芎补血养肝; 乌梅、 白芍、 枸杞、 首乌滋阴 柔肝。此外, 针对始终伴随内、 外风邪为患的湿浊之邪, 治疗明辨湿浊蕴结三焦之定位后, 分而治之。如于湿 蕴上焦则重清宣, 药用藿香、 豆豉、 竹叶、 杏仁、 佩兰、 桔 梗、 枳壳等以宣肺化湿; 湿困中焦则重宣畅, 药用黄连、 半夏、 陈皮、 枳壳、 厚朴、 茵陈、 草果、 槟榔等以苦温燥 湿; 湿流下焦则重通利, 药用滑石、 茯苓、 玉米须、 六一 散等, 并配黄芩、 黄连苦寒燥湿, 藿香、 佩兰芳香化湿。 综上所述, 曹式丽教授的 IgA 肾病中医诊疗, 强调 从风论治, 重视 “外受” “内生” 之风邪与兼加之湿邪 对 IgA 肾病病变进程的影响, 准确辨析相关证候规律 与特征, 在祛邪安脏的同时, 亦通过治肝合理补虚, 临 床治疗多取得较好疗效。其辨治思维对于吾辈中医肾 病学术研究的开展与临床应用颇具指导价值。辽宁中医杂志 作者:张琳

特发性膜性肾病( idiopathic membranous nephropa- thy, IMN) 以肾小球基底膜( glomerular basement mem- brane, GBM) 上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积, 伴 GBM 弥漫增厚为主要病理改变特征, 并排除系统性红 斑狼疮、 乙型肝炎相关肾病等继发因素 [1 ] , 系我国成人 肾病综合征( nephrotic syndrome, NS) 的常见病因。近 年来, IMN 发病率呈显著上升趋势, 所占原发性肾小球 疾病比例已从 2003—2007 年 16. 80% 升至 2008— 2012 年 29. 35% [3 ] 。尽管 IMN 发病机制阐释日趋深 入, 但当前临床治疗方案仍存在争议与挑战 [3 -4 ] 。IMN 自然病程预后差异较大, 约 30% ~ 60% 患者可自发性 缓解, 亦有相当数量患者免疫抑制治疗无效, 最终进展 至终末期肾功能衰竭( end - stage renal failure, ES- RF) [5 ] , 相关治疗药物不良反应与经济负担亦不容忽 视。因此, 寻找有效的 IMN 治疗方法已成为相关领域 亟待解决的临床现实问题。中医药防治 IMN 临床疗 效确切, 可有效延缓病变进程, 且具有较好的卫生经济 学综合成本效益, 已逐步成为 IMN 临床防治的重要组 成部分, 具有良好的应用前景与科学研究价值。曹式丽 , 女, 教授, 主任医师, 全国名老 中医药专家、 全国老中医药专家学术经验继承工作指 导教师、 天津市名中医, 主要从事中医肾病临床特征、 演变规律及辨治方法研究。在长期实践中, 把握 IMN 病机特征与病变进程, 临床治疗颇有心得, 有效整理、 归纳、 传承曹式丽教授相关学术经验, 对于拓展 IMN 中医药防治研究思路、 提高临床疗效具有重要意义。 由于中医学学术信息具有“隐性知识” 特征, 近年来, 依托国家中医药管理局“曹式丽全国名老中医药专家 传承工作室” 建设, 天津中医药大学第一附属医院肾 病科开展了对曹式丽教授中医肾病学术经验的系统性 挖掘, 本文所整理的曹式丽教授 IMN 临床经验总结即 是上述系列学术研究的重要组成部分, 并为序贯开展 的相关方剂组学研究奠定前期工作基础。现将相关初 步经验总结内容汇报如下, 以飨同道。1 病机特征分析阐释寻找 IMN 病机特征规律是序贯确立治法、 遣方用 药的前提与基础。曹式丽教授认为, 尽管 IMN 患者预 后转归不尽相同, 但其大量蛋白尿的临床表现及 GBM 上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉积伴增厚的病理特征 具有宏观层面与微观层面的共性特征。同时, IMN 病 变始终处于动态过程中, 其中医病机演进具有特定规 律。因此, 对于 IMN 的中医病机阐释, 曹式丽教授强调 “变” 与 “不变” 的辨证, 即“毒损” 贯穿 IMN 中医病 变全程, 尤以风、 湿、 浊、 瘀 “毒损” 效应突出, 且不同病 变阶段 “毒损” 主因不尽相同, 呈渐进性病机演变特 征。此外, 曹式丽教授亦指出, 对于 IMN 中医病机的 分析阐释, 除重视本脏病变外, 尚应从肺、 从肝予以辨 识。1. 1 强调毒损为患对于慢性肾脏病( chronic kidney disease, CKD) 的 中医病机辨识, 曹式丽教授始终强调“毒损” 因素, 认 为凡影响正常代谢之不利因素, 无论外感亦或内伤, 其 邪皆可谓之“毒” , 既可以是致病因素, 亦可以是病理 产物 [6 ] 。其中, 外毒为患多为感受六淫疫疠, 由表入 里, 脏腑失调, 气血障碍; 内毒为患则多乃五志过极、 饮 食不节或久病迁延, 脏腑失和, 气血失司所致。IMN 作 为一种影响因素多, 个体预后差异较大的慢性肾脏疾 病, 多呈现正虚邪实、 虚实夹杂特征, 而上述“毒损” 因 素, 正是诱发和加速 IMN 病变进展的重要因素。因 此, 对 IMN 的中医病机分析, 当高度重视毒损, 广义的 “从毒论治” 系 IMN 中医药防治的重要临床思维要点。IMN 病变具有动态发展特点, 其病机亦呈现阶段 性特征, 即在 IMN 病变早、 中、 后期, 毒损主因往往经 历 “风湿 - 湿浊 - 浊瘀” 的演变规律。病变早期, 多见 “风湿相搏” , 常见之水肿、 蛋白尿等临床表现多与 “风” 密切关联。一方面, 风邪袭表, 肺失宣降以致水 肿; 一方面, 风性轻扬开泄, 使肾失封藏, 精微外泄, 而 见蛋白尿。同时, 风为百病之长, 最易兼夹他邪, 临床 易与湿合, 风湿裹挟, 水湿浸渍, 则水肿更甚。延至中 期, IMN 的毒损主因则以湿浊为甚, 临床或肺脾肾失 司, 水湿不化, 或脾土受损, 湿胜凝结, 郁久化浊为患。 因肾与湿浊尽皆属阴, 故而脏邪同气, 深蕴胶着, 难以 消散, 以致阴阳失和, 气机不畅, 血行壅滞, 津液不布, 脏腑失能, 秽浊蓄积。或湿浊泛溢, 肢体浮肿, 或湿阻 中焦, 脘腹胀满, 水停胸腹, 纳呆便溏, 或郁久成瘀, 变 生血证。至疾病后期, 浊瘀蕴壅, 中阳衰败, 浊阴不降, 或肾气虚极, 因虚致瘀, 瘀浊不去, 新血不生, 或渗灌失 常, 因实致瘀, 瘀浊损络, 迫血妄行, 日久瘀衃浊毒结于 肾络, 癥瘕难化, 复损肾脏, 终致溺毒遍生, 肾脏衰败。 值得注意的是, 上述毒损阶段性病机演变并非截然分 割, 风、 湿、 浊、 瘀之毒损亦穿插于不同阶段, 其临床表 现与患者个体差异相关, 如正虚不足者, 不仅易感外 风, 尚可外风引动内风, 致病情反复甚至加重。1. 2 重视他脏为病曹式丽教授认为, 肾者水脏, 主津液, 为利水排毒 之所, 同时藏精微, 为封藏之本, 寓元阴元阳, 乃生长发 育之根本。肾脏能否有效维持其生理功能对于机体生 命活动的正常运转具有重要影响, 亦是涵盖 IMN 在内 慢性肾脏疾病之病变主脏。然脏腑相关, 不同脏腑间 存在多维联系, 病理情况下, 相互影响。就 IMN 具体 而言, 对其中医病机的阐释, 除肾脏外, 亦应重视从肺、 从肝辨识, 分析其内在联系, 相互为治。肺主气, 主宣发肃降, 主一身之皮毛, 为水之上源。 肺肾两脏同属少阴, 共同参与水液调节, 肺与大肠表 里, 促进浊毒排泄, 且肺为华盖娇脏、 先受邪之地, 与外 界相通, 易受外邪, 加之朝于百脉, 病变损害易波及他 脏。IMN 病变中, 常见肺虚不固, 邪毒外袭, 以致肺气 失肃, 水液输布障碍, 加速水湿潴留与浊毒内生进程。 同时, 肝肾两脏, 经脉通联, 同寄相火, 精血同源, 母子 相生, 藏泄互用, 且风为春令主气, 与肝木相应。IMN 临证并发胁肋、 少腹、 阴器、 目系、 咽喉、 巅顶等特定部 位疼痛, 抽搐, 麻木, 痉厥, 出血等肝经病变者不在少 数, 病变过程中由外风引动之内风, 亦多责之于肝。2 治法用药特点归纳针对 IMN 毒损为患, 多脏关联的病机特征, 曹式 丽教授把握 IMN 病变进展时程, 遣方用药不倡壅补与 过度清利, 强调从毒论治, 并根据患者 IMN 病变阶段 病机要点, 分立从风、 从湿、 从瘀辨治, 同时重视肺肝兼 调, 临证整合, 灵活应用, 临床每每取得良好疗效。2. 1 从毒论治2. 1. 1 从风辨治 从风论治者, 临证主要针对外感风 邪为病的 IMN 早期阶段, 常以疏风解表为法, 临证根 据病邪寒热属性, 酌选麻黄、 桂枝、 金银花、 连翘、 防风、 荆芥、 桑叶等以疏风散寒、 疏风清热为用。对兼夹病邪 甚者, 亦多从疏风着手, 酌情配伍, 如热毒相合甚者, 宜 疏风清热解毒, 常加重楼、 升麻、 蒲公英、 牛蒡子等疏风 散热达表; 风水相搏, 水肿甚者, 常加蝉蜕、 独活、 浮萍、 桑白皮等, 借风药之动以化水散邪。2. 1. 2 从湿辨治 从湿论治者, 临证多依三焦分治, 应用较为广泛, 湿蕴上焦者, 遵“治上焦如羽, 非轻不 举” , 常用藿香、 佩兰、 杏仁、 桔梗、 竹叶等以“升而逐 之” ; 湿阻中焦, 遵“治中焦如衡, 非平不安” , 常用陈 皮、 半夏、 黄连、 厚朴、 草果、 槟榔、 枳壳、 菖蒲、 茵陈等以 “疏而逐之” ; 湿注下焦, 遵“治下焦如权, 非重不沉” , 常用茯苓、 车前子、 玉米须、 黄柏、 滑石等以“决而逐 之” 。2. 1. 3 从瘀辨治 从瘀论治者, 若因虚致瘀, 瘀浊不 去, 新血不生, 多以辛通柔润, 辛甘通络, 益气和血, 常 用黄芪、 当归、 川芎、 泽兰、 茜草、 赤芍、 巴戟天、 狗脊等 以宣通脉络、 滋润阴血; 若因实致瘀, 瘀衃浊毒结于肾 络, 癥瘕难化, 则多辛香通络, 则多用降香、 檀香、 细辛 以畅达气机, 通行血络, 并酌加水蛭、 虻虫等虫蚁搜剔 之品破血消癥。2. 2 兼调肺肝兼调肺者, 依其虚实病机特点, 而分设清肺、 补肺 治法。清肺者, 常用黄芩、 知母、 生石膏、 生栀子、 鱼腥 草、 射干等; 补肺者, 常用党参、 黄芪、 白术、 防风、 五味 子等。兼调肝者, 多用于 IMN 病程中外风所引动之内 风为患, 亦依其病机特点分设疏肝、 清肝、 平肝、 养肝多 法。其中, 疏肝常用香附、 郁金、 苏梗、 青皮等; 清肝常 用牡丹皮、 生栀子、 夏枯草、 龙胆草等; 平肝常用钩藤、 天麻、 菊花、 决明子等; 养肝常用续断、 牛膝、 白芍、 女贞 子等。综上所述, 曹式丽教授针对特发性膜性肾病的病 机特征, 重视毒损为患, 从毒论治是该病中医药防治的 基础, 临证多从风、 从湿、 从瘀辨治着手, 同时兼顾肺肝 两脏, 灵活配伍, 临证施用多取得较好疗效, 对其相关 辨治思维的整理、 挖掘与传承对 IMN 的中医药治疗颇 有启发意义。应当指出的是, 作为中医学发展的重要 资源, 名老中医药专家学术经验亟待有效挖掘传承, 但由于医者个体化经验中存在海量“信息熵” , 大量高价 值学术信息往往被忽略甚至湮没, 学术传承往往呈现 “可意会而不可言传” 的局面, 主观的学术经验总结已 难以完全适应当今专业领域对名家学术思想的传承效 率与准确性要求。当前, 全国名老中医药专家曹式丽 教授的学术传承工作亦存在上述研究难点与技术瓶 颈。因此, 基于现有学术传承整理成果, 探索运用高 维、 非线性复杂系统信息挖掘算法的客观化信息提取, 可能成为序贯开展的、 涵盖 IMN 中医药防治在内的曹 式丽教授中医肾病学术经验传承系列研究的重要内 容。辽宁中医杂志 作者:窦一田 杨洪涛 曹式丽 张涛 韩君英

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